ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В КР

Жапарова Дамира

Доцент отделения «Экономики» факультета экономики и

управления Кыргызско-Турецкого университета «Манас», к.э.н.

 

 

 

 

 

Аннотация    

Основной источник расходов здравоохранения - республиканский  бюджет. В Кыргызстане, система обязательного медицинского страхования, не является истинной «моделью страхования». Часть населения, работающая в коммерческих структурах  и иностранные граждане системой страхования здоровья не охвачены. Причина низкого качества лечения состоит в низкой заработной плате, которая  не мотивирует работать по профессии, а также в отсутствии современной технологии лечения. Ограничения клиническими протоколами, ведут к некачественному лечению, и болезнь приобретает хроническую форму. Стимулирование качества труда не выходит за рамки фонда оплаты труда. Замена бесплатной помощи платными услугами происходит стихийно. Принцип установления объема сооплаты является необоснованным. Продолжается тенденция преимущественного финансирования стационарного лечения. В Кыргызстане инвестиции в инфраструктуру здравоохранения  со стороны государства не планируются.

Ключевые слова: неэффективность финансирования, реформа здравоохранения,   особенности экономических отношений в здравоохранении, неофициальная плата, сооплата, распределение и использование бюджета.

Введение

Анализ результатов реформ здравоохранения показывает неэффективность существующей системы финансирования, оплаты труда, и самое главное низкое качество медицинских услуг. В фундаментальных проектах (1,2), изучающих здравоохранение Кыргызстана,  исследования носят информационный характер, констатирующие факты, экономический анализ источников финансовых ресурсов, их распределения и использования отсутствует. В этих работах не показано насколько эффективно используется финансовые ресурсы. Нет связи между качеством оказываемых услуг и ресурсами, выделяемыми на эту отрасль.

Цель работы:

• выявить причины отсутствия эффективности лечения;
• определить реальные пути повышения эффективности лечения в государственных медицинских учреждениях. 

Чтобы достичь цели сделан анализ: источников финансирования с выявлением потенциальных источников; путей распределения средств с учетом конечной цели- улучшения здоровья; использования ограниченных в медицине ресурсов; путей повышения мотивации медицинских работников для  предоставления   качественных медицинских услуг. 

Изучены особенности здравоохранения как отрасли услуг, исследован опыт реформирования здравоохранения других стран и определены особенности здравоохранения в переходный период к рынку. В ходе анализа проведен опрос и анкетирование 1500 врачей и пациентов больниц и поликлиник  в семи областях Кыргызстана и городе Бишкек.

О реформе здравоохранения в Кыргызстане

В Кыргызстане  завершилась 15-летняя реформа системы здравоохранения. Основным направлением Национальной программы реформирования сектора здравоохранения  являлось развитие первичного здравоохранения: фельдшерско-акушерских пунктов, групп семейных врачей, службы скорой и специализированной помощи и общественного здравоохранения.

Соответственно ставилась задача совершенствования методов их финансирования. Внедрены новые механизмы финансирования медицинских услуг. Все эти мероприятия были нацелены на создание такой модели финансирования, которая смогла бы отвечать потребностям более справедливого, прозрачного и устойчивого финансировании сектора здравоохранения.

В 2003 году в соответствии с Законом Кыргызской Республики была создана система Единого Плательщика, предусматривающая единый финансирующий орган здравоохранения, уполномоченный управлять средствами государственного бюджета и обязательного медицинского страхования. Исполнительным органом стал Фонд обязательного медицинского страхования.

Введение системы «Единого плательщика» позволило к 2009 году выровнять финансирование бюджета по регионам, а также установить единый норматив финансирования скорой помощи.

 

Выравнивание уровня финансирования стационарной помощи по регионам республики (3)

Базовая ставка финансирования из бюджета

Регионы	2002	2009
Чуйская	775	1340
Иссык-Кульская	770	1340
Нарынская	390	1340
Таласская	695	1340
Ошская	500	1340
г. Ош	470	1340
Джалал-Абадская	460	1340
Баткенская	500	1340
г. Бишкек	830	1455

По таблице мы видим выравнивание уровня финансирования стационарной помощи по регионам. Но, несмотря  на проделанную работу, дефицит государственной программы только за последний год составлял 1,5 млрд. сомов. Это  значит, что финансовых средств катастрофически не хватает. В связи с этим, система здравоохранения не в состоянии обеспечить доступ населения к качественной медицинской помощи, это касается особенно социально незащищенных слоев населениия.

Надо отметить, что по доле личных расходов населения в совокупном объеме затрат на здравоохранение, Кыргызстан находится на уровне стран с низким доходом на душу населения, а по уровню государственных обязательств, согласно реформе здравоохранения, Кыргызстан впереди многих стран с развитой рыночной экономикой.

В настоящее время, в год на медицинское обслуживание одного человека государство выделяет около 50 долларов.(3) В эту сумму входит лечение в стационаре,  питание, заработная плата медицинским работникам и оплата коммунальных услуг учреждениями здравоохранения. Между тем, в России этот показатель составляет 460 долларов.(4)

Ясно, что без всеобщего оздоровления экономики республики существенных изменений в системе здравоохранения не произойдет. Но экономический рост – это вопрос будущего, а люди нуждаются в медицинской помощи сейчас. Для решения данной проблемы попытаемся выяснить причины такой ситуации в отечественном здравоохранении.

 

Особенности экономических отношений в системе здравоохранения

Особые формы экономических отношений в здравоохранении обусловлены спецификой данной отрасли, т.е. здравоохранение как отрасль общественного хозяйства обладает рядом характеристик, нарушающих действие рыночного механизма.

Во первых, часть медицинских услуг обладает свойствами «общественных благ». То есть услуги, потребляемые одним человеком, становятся доступными другим членам общества. Медицинские услуги при этом являются объектом коллективного потребления. Например, противоэпидемиологические мероприятия становятся достоянием больших групп населения.

Поэтому в сфере здравоохранения распределение ресурсов не всегда происходит на основе платежеспособного спроса и предпринимательских мотивов, а для удовлетворения потребностей общества.

В связи с этим противоэпидемиологические медицинские услуги финансируется из государственного бюджета, что характеризует нарушение рыночного механизма. Следует отметить, что такими свойствами общественного блага обладает лишь незначительная часть медицинских услуг.

Теперь обратим внимание на услуги, которые обладают свойствами частного блага, и для них тоже характерны отклонения от обычной рыночной модели или  «изъяны рынка».

Прежде всего - это недостаточная информированность потребителя. Больной человек не обладает знаниями, необходимыми для определения  нужных для его лечения перечня и объема медицинских услуг. Ему сложно выбрать врача и лекарственные препараты.

В отличие от обычных рынков, в здравоохранении производитель, а не потребитель определяет объем и цену предоставляемых услуг. Т.е. врачи не только определяют и предлагают медицинские услуги, но и формируют спрос на них.

В результате у врачей появляется возможность для обеспечения своих экономических интересов. Поэтому имея возможность увеличить используемые ресурсы, не заинтересованы в рациональном их использовании. Такая ситуация повышает вероятность формирования затратного механизма в здравоохранении.

Объем потребления медицинских услуг не зависит от уровня платежеспособности человека, т.е. его доходов. Напротив, человек, имеющий более высокие доходы, меньше нуждается в медицинской помощи, так как качество его жизни позволяет иметь хорошее здоровье.

Наибольшую потребность в медицинской помощи имеют лица с низким доходом, и для обеспечения равного доступа к медицинским услугам, со стороны государства, требуется корректировка государством рыночного механизма: распределение ресурсов в пользу стариков, детей, лиц с низким доходом, хронических больных, и т.д.

Любой человек вынужден учитывать  риск заболевания и связанные с ним затраты. Чтобы избежать больших единовременных затрат, человек в ситуации неопределенности склонен прибегать к различным формам страхования. Однако страховые компании заинтересованы иметь дело с относительно здоровыми категориями населения, и избегают тяжелобольных людей, лечение которых требует больших затрат. Чтобы обеспечить доступ населения к страховым и медицинским услугам, требуются различные формы государственного регулирования.

Пациент, имеющий медицинскую страховку или право на получение бесплатной медицинской помощи в системе государственного страхования, не видит перед собой условий ограничений. У него возникает искушение получить максимальный объем услуг, например, посетить лишний раз специалиста, настоять на госпитализации или получить дорогое лекарство. Данная ситуация тоже требует вмешательства со стороны государства.  

Необходимость государственного регулирования здравоохранения может рассматриваться как полное огосударствление здравоохранения. В таких условиях медицинские организации имеют статус государственных учреждений и управляются только государственными органами управления здравоохранения.

Договорные отношения между финансирующей стороной и медицинской организацией отсутствуют. Работа медицинских учреждений осуществляется на основе установленных сверху нормативов, без права на свободное маневрирование ресурсами. В целом применяются административные методы управления.

С другой стороны, использование только рыночных регуляторов не решает задачи доступности медицинской помощи для населения и не позволяет эффективно использовать имеющиеся ресурсы. Специфика рынка медицинских услуг требует необходимость особых форм государственного регулирования.

Во многих странах ведется активный поиск смешанной модели, основанных на сочетании рыночных регуляторов и планирования, осуществляемые органами государственного управления, финансирующими сторонами и медицинскими организациями.

Разновидности этой модели получили название «внутреннего рынка» (Великобритания), «планируемого рынка» (Швеция) и «регулируемой конкуренции» (США, Нидерланды). Излагаемые модели регулируемого рынка вбирают в себя главные черты разных моделей

Государство в той или иной форме регулирует цены, устанавливает стандарты медицинской помощи, осуществляет лицензирование медицинских организаций, планирует трудовые и материальные ресурсы и осуществляет другие регулирующие функции.      

Переходная экономика.

Переходная экономика в Кыргызстане создает дополнительные особенности в системе здравоохранения. Она несет в себе наследие системы,  монопольно  предоставляющей медицинские услуги. Основные из них это – низкий уровень финансирования, наличие значительного по масштабам теневого рынка медицинских услуг, неэффективная структуруа и преобладание высоко затратного стационарного стационарного лечения.

В советское время в экономической литературе здравоохранение рассматривалось как отрасль «непроизводственной сферы». И в этих условиях  ресурсы этой сферы деятельности  образуются согласно «остаточному» принципу финансирования.

Финансирование отрасли и работа лечебно-профилактических учреждений осуществляется на основе нормативов, спускаемых до каждого медицинского учреждения органами государственного управления. В таких условиях нет  мотивации труда и экономических стимулов, а также оценки его результатов.

Наличие теневого рынка медицинских услуг говорит о том, что рыночный механизм развивается, однако без государственного регулирования. Неофициальная плата выступает как не регулируемое государством дополнение к рыночной цене медицинских услуг, что невозможно отменить их или уничтожить.

Единственный способ приведения их  в какие-то рамки, формы – это их легализация.  Тем более часть платных услуг вышла из тени. Итак, формирование легального рынка медицинских услуг в переходный к рынку период, трансформирует теневой рынок  в легальный и помогает эффективному использованию  ресурсов.

Организаторы здравоохранения оценивали объем средств на содержание медицинских учреждений без поиска альтернативных вариантов вложения ограниченных ресурсов. В таких условиях невозможно получить ответы на вопросы: строить или реконструировать больницу, лечить пациента в стационаре или в поликлинике, взять нового врача, или больше заплатить работающему врачу. В итоге имеет место перегрузка  стационаров, недооценка возможностей амбулаторно-поликлинических учреждений, что ведет к большим экономическим потерям.

Результатом всего этого является низкая эффективность использования ресурсов. Непризнание этого влечет за собой уравниловку, низкое качество медицинской помощи, и в конечном итоге, низкий социальный эффект.

В связи с распадом Союза, система здравоохранения Кыргызстана испытала серьезные негативные изменения, связанные с сокращением финансирования расходов на здравоохранение, а также ухудшением инфраструктуры и качества предоставляемых медицинских услуг.

С 1996 г. в здравоохранении республики на основе реформирования и изменений законодательной базы здравоохранения, произошел переход от государственной медицины к бюджетно-страховой. Введена система обязательного медицинского страхования.

Первая цель реформ состояла в сокращении в республике смертности, особенно детской и материнской. Она не достигнута. Показатели младенческой смертности в стране на 1 тыс. новорожденных в 2013 году составили 22,5, тогда как в среднем по странам СНГ этот показатель составляет 11,7, в России - 8,7(3) Высокими остаются показатели материнской смертности по республике.

Вторая цель - уменьшение заболеваемости населения и увеличение числа вылеченных пациентов - также не достигнута.

 

Распространенность заболеваний по основным классам в Кыргызской Республике в 2009-2013 показывает устойчивый рост числа заболевших граждан по основным видам заболеваний в Кыргызстане.(См. Приложение №1)

И только третья  цель - реформа структуры отрасли и ее финансирования - достигнута частично. Но это произошло за счет сокращения фельдшерско-акушерских пунктов, слияния детских и взрослых больниц и поликлиник, в ущерб педиатрии.

Следует отметить, что объединение поликлиник взрослых и детских и ограничение госпитализации привело к тому, что в очереди к врачу сидят мамы с грудным ребенком и детьми и взрослые с открытой формой туберкулеза. Как  же в таких условиях учитываются интересы пациента, тем более врача, который должен вылечить и детей и взрослых, не допуская их к госпитализации?

В странах, откуда мы заимствовали этот опыт, другая техническая оснащенность амбулаторного звена, другое распределение кадрового и технического потенциала между амбулаторным и стационарным участками здравоохранения.

Российские ученые считают необоснованной мерой  сокращение нормативного срока лечения в стационарах до двух недель. Обследования Российской академии наук в Таганроге и в Москве показали, что средняя фактическая продолжительность лечения в стационаре должна быть свыше 20 дней.

Кроме того, есть и другие примеры, в Японии, стране с самым высоким показателем продолжительности жизни, длительность лечения в стационарах составляет 71 день. И здесь не собираются вводить стационарозамещающие технологии.

В 2013 году первичную медико-санитарную помощь населению республики оказывали 65 Центров семейной медицины. Стационарную помощь населению оказывали 141больниц. Обеспеченность врачами по сравнению со странами СНГ из года в год снижается. Существует резкая диспропорция в кадрах, в регионах ощущается недостаток врачей.

По республике в 2013 году оказывали  медицинскую помощь 12 853 врачей обеспеченность 22,2 на 10 тыс. человек. Обеспеченность врачами в РФ составляет 44,7 на 10 тыс. человек.(3)

В связи с низкой заработной платой врачей, квалифицированные врачи уезжают в Россию, Казахстан и в дальнее зарубежье, их места занимают молодые специалисты, только что окончившие медицинский институт и медицинское училище. Для выяснения причин, указанных ситуаций, рассмотрим источники финансирования государственных лечебных учреждений.

Источники финансирования здравоохранения.

О государственном бюджете. (3)

Удельный вес источников финансирования в общих расходах здравоохранения (в%) в 2013 году

Показатели	2009	2010	2011	2012	2013	2013г.по отношению к 2009г. в млн.сом	2013г. в % к 2009 г.
Бюджет	78,5	79,0	80,2	81,9	80,5	-	+2,0
ФОМС	15,0	14,5	14,1	12,5	13,2	-	-1,8
Частные	6,5	6,5	5,7	5,6	6,3	-	-0,2
Всего	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	-	-

 

Средства республиканского бюджета, остаются основным источником расходов здравоохранения (80%). Несмотря на определенный рост, доля расходов государства на здравоохранение в бюджете страны остается незначительной и составляет 13% расходов бюджета страны, продолжается остаточный принцип планирования системы здравоохранения.

 

Диаграмма 1 (3)

Исполнение  базовой программы ОМС осуществляется с дефицитом на 205,6 млн. сомов. (См. Приложение №2). Недофинансирование произошло за счет сооплаты и специальных средств учреждений здравоохранения. За 5лет  недособрано 288,9 млн. сом, что объясняется предоставлением большего числа льгот для отдельных категорий граждан в соответствии с законодательством КР. Большой дефицит средств ощущается по таким категориям, как пенсионеры, дети и лица, получающие социальные пособия.

• Необходимо увеличить отчисления из республиканского бюджета за вышеуказанные категории граждан.
• Если учесть, что человеческий фактор является главным ресурсом страны, необходимо пересмотреть приоритет данной сферы услуг и увеличить государственное финансирование.

 

Средства обязательного медицинского страхования

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. При возникновении страхового случая, гарантируется оплата медицинской помощи за счёт накопленных страховщиком средств.

Реализованная в Кыргызстане модель, которую принято именовать «системой обязательного медицинского страхования», не является истинной моделью страхования. Она выполняет  лишь функции перераспределения собираемых налоговыми органами и органами Социального фонда налогов и страховых взносов.

Одним их существенных недостатков отечественной системы обязательного медицинского страхования, является отсутствие экономически обусловленных форм и механизмов включения застрахованного пациента, потребителя медицинских услуг в системы отношений страхования.

Обязательный взнос на ОМС представляет некую разновидность обязательного государственного налога и государственной формы финансирования системы здравоохранения.

Застрахованный пациент находится вне системы отношений субъектов системы ОМС. Из числа опрошенных пациентов стационарного лечения, 63% ответили, что не знают о бесплатных медицинских услугах по программе государственных гарантий, более того, они входит в параллельные внесистемные отношения с медицинскими работниками, как например, неофициальная плата за лечение.

Изучение экономического содержания системы ОМС, позволяет убедиться в том, что в действующей системе ОМС в Кыргызстане, отсутствуют такие понятия, как страховой случай, страховой риск, а финансовые компенсации осуществляются, как правило, по количественным параметрам: стоимостным характеристикам отдельно взятой услуги, амбулаторному посещению, койко-дням.

Необходимо преобразование действующей бюджетно-страховой системы финансирования здравоохранения в систему финансирования, основанную на страховом принципе.

Средства ОМС в 2013 году  составили всего 15 процентов доходов Единого плательщитка. Основными плательщиками взносов системы ОМС в Кыргызстане, являются работодатели бюджетной сферы, имеющие небольшие фиксированные доходы. Это значит, что реальные источники ОМС крайне ограничены. 

Динамика и структура бюджета  ФОМС за 2009-2013 годы, млн. сом. (5)

Наименование 2009 2010 2011 2012 2013 2013г в % к 2009 г. Собственные средства ОМС из Социального фонда 765,4 774,4 1062,2 1209,9 1390,0 181,6 Средства ОМС из республиканского бюджета 259,4 259,4 259,4 259,4 259.4 100,0 Спец. средства и сооплата 261,4 278,5 356,1 434,1 548,6 209,9 Всего 1286,2 1312,3 1677,7 1903,4 2198,0 170,9 Удельный вес, в % Собственные средства ОМС из Социального фонда 59,5 59,0 63,3 63,6 63,2 +3,7 Средства ОМС из республиканского бюджета 20,2 19,8 15,5 13,6 11,8 -8,4 Спец. средства и сооплата 20,3 21,2 21,2 22,8 25,0 +4,7 Всего 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 -

 

Как видно из таблицы, бюджет ФОМС за 5 лет вырос в 1,7 раза. Если рассмотреть структуру бюджета ФОМС, то видно, что удельный вес отчислений  с фонда оплаты труда выросли на 3,7 пункта. В то же время удельный вес средств, поступающих из республиканского бюджета за пенсионеров, детей до 16 лет, сократился на 8,4 пункта. Это объясняется тем, что на протяжении многих лет, несмотря на рост численности детей, пенсионеров и лиц, получающих социальные пособия, республиканским бюджетом не пересматривался их контингент и не изменялись потоки финансирования.

 

 Динамика и структура застрахованных граждан по республике за 2012-2013 годы.(5)

Категории	2012г.		2013 г.		Профинансировано по ОМС, тыс. сом
	абс. (тыс.чел.)	%	абс. (тыс.чел.)	%
Работающие	1146,3	27,7	806,6	20,1	239856,1
Пенсионеры	521,1	12,6	533,0	13,1	339510,9
Дети до 16 лет	1779,6	43,0	1768,8	44,0	574556,6
Дети от 16 до 18 лет (школьники)	216,3	5,2	208,8	5,2	36820,0
Фермеры	389,4	9,4	606,3	15,1	70391,0
Лица, получающие соц. пособия	77,5	1,9	83,4	2,1	103661,2
Лица, самостоятельно приобретшие полис ОМС	4,9	0,2	8,7	0,2	2190,2
Беженцы, за которых поступают средства из УВКБ ООН	0,2	0,0003	0,1	0,003	59,9
Военнослужащие	2,6	0,06	2,5	0,06	864,7

 

Как видно из таблицы, структура застрахованных граждан претерпела существенные изменения: уменьшилась доля работающих граждан с 27,7 до 20,1%, с которых поступала значительная часть страховых отчислений работодателей. Это связано с тем, что у работодателей отсутствует прямая мотивация поддержки медицинского страхования, скорее наоборот – стремление сократить платежи на ОМС, так как конкретному плательщику неизвестно, как используются его деньги.

Доля работающих и оплачивающих ОМС  составляет лишь 20,1%.  Основную часть участников «страхования» составляют потребители средств ОМС. В структуре граждан, пользующихся средствами ОМС наибольшую долю составляют дети в возрасте до 16 лет – составляет  43,% пенсионеры – 13,1% и фермеры – 9,4.

Часть населения, работающая в коммерческих структурах и имеющая более высокие доходы, системой страхования здоровья почти не охвачены.

Необходимо охватить коммерческую структуру так, чтобы представители этой сферы сами были заинтересованы в этом. Идентификация счетов поможет увеличить численность застрахованных. В этой связи необходимо персонифицировать учет средств обязательного медицинского страхования.

Иностранные граждане, проживающие продолжительное время в Кыргызстане, не имеют возможности страховать собственное здоровье. В период острого дефицита денежных ресурсов, такие условия характеризуют наличие потенциальных дополнительных источников финансирования медицины. 

Кроме того основная часть населения Кыргызстан, т.е. около 70%  населения проживающая в сельской местности в связи с отсутствием основного места работы не принимает участия в оплате средств обязательного медицинского страхования. Однако в связи с низкой доходностью они подвержены риску заболевания больше, чем городское население. Необходимо учесть реальную ситуацию и предусмотреть источники лечения безработных граждан страны.

• Необходимо преобразовать бюджетно-страховую систему финансирования здравоохранения в систему финансирования, основанную на страховом принципе.
• Необходимо пересмотреть удельный вес средств, поступающих из республиканского бюджета для пенсионеров и детей до 16 лет.
• Необходимо персонифицировать учет средств обязательного медицинского страхования.
• Создать систему страхования иностранных граждан как потенциальный источник финансирования медицины.
• Необходимо определить источники лечения безработных граждан страны.

Анализ движения средств показывает, что  финансовые средства медицинских учреждений за исключением защищенных статей: гарантированной части заработной платы и сооплаты, по Программе государственных гарантий в первой половине финансового года, как правило, не поступает, или поступает мало. Следует усилить контроль за поступлением средств из социально фонда. 

В ФОМСе нет накопительной системы. Если человек перестает работать, он автоматически выбывает из числа застрахованных.  Накопительная система бы заинтересовала людей страховать здоровье.

• Необходимо построить нормальную гибкую дифференцированную с учетом сферы деятельности, возраста, и других критериев, систему страхования с прозрачными и доступными  для застрахованного человека  счетами.

Анализ качества оказания стационарной помощи выявил в I квартале 2014г. 1375(7) дефектных случаев. Из них  дефекты лечения составляют  44,2%, количество необоснованных госпитализаций – 23,4%, за что были удержаны финансовые санкции на общую сумму 1150,1тыс. сомов. Попытаемся выяснить причину такой картины.

В ходе анкетирования 61,8%  врачей отметили отсутствие мотивации, т. е. материального стимула в работе к повышению качества труда. 93% врачей не устраивает их заработная плата. Другая причина низкого качества лечения состоит в отсутствии современной технологии лечения. Во многих стационарах, особенно в регионах, в виду ограниченности ресурсов, невозможно провести даже развернутый общий анализ крови, или сделать рентген.

Третья причина, по мнению врачей, состоит в отсутствии самостоятельности лечения. Клинические протоколы устарели - 2008 года. Врачи считают, что они ограничивают лечение.

В целях экономии средств, по нормативу заложены относительно дешевые лекарства. Лечение амоксицилином, муколтином, к чему организм привыкает с детства, эффекта недает. Отказ от клинического протокола грозит штрафом. Таким образом, ограничения ведут к некачественному лечению, и болезнь приобретает хроническую форму.

Доказательная медицина не соответствует возможностям пациентов, так как по ней   прописываются дорогие витамины, что не по карману нашим пациентам. Согласно опросу 83,7 % больных стационара, имеют доходы ниже 10 тысяч сомов.

Проверенные на практике лекарства, врачи назначать не могут. В итоге  хронизация болезни и увеличение инвалидности, особенно среди детей, о чем говорили врачи в ходе прямой беседы с ними.

Главная причина низких показателей лечения - недостаток врачей специалистов. В Бишкеке, не говоря о регионах,  обеспеченность детскими врачами составляет от 30 до 60%. Не хватает врачей-педиатров, неонатологов, реаниматологов. Отсюда и высокие показатели детской смертности считают врачи.

Не хватает молодых специалистов. Низкая заработная плата, отсутствие жилья и других поддерживающих программ способствуют тому, что молодые врачи выезжают за пределы страны, или переходят в частные медицинские центры. В регионах молодых специалистов практически нет.

Из 518 опрошенных врачей, значительную часть 51,1 % представляют   люди пожилого возраста. Имеет место утечка кадров в частные медицинские центры. Например, областная больница в регионе в течение 3 лет работает без лорврача! Много ограничений со стороны ФОМСа. Врачи эксперты не клинисты, но проверяют, возмущаются врачи. 

Основная часть сельского населения не имеет страховки, значит, нет поступлений средств на их лечение, отказать им лечение невозможно, так как  эти люди с запущенной формой заболеваний. Очевидно, это и является причиной необоснованных госпитализаций.

Помимо указанных причин низкого качества лечения, врачи указывают на большую загруженность.  Например, 40% пациентов в Токмакской территориальной больнице представители из Чуйского района. За них страховые деньги не поступают. В данном случае, принцип страхования – деньги идут за пациентом не срабатывает. В результате миграции анологичная ситуация сложилась и  в городских поликлиниках и больницах города Бишкек.

О платных услугах.

На лечение льготных пациентов используется 94 % выделяемых государством средств. Специальные средства, поступающие в учреждения здравоохранения за оказанные дополнительные услуги гражданам за оплату, возросли в целом по республике за 5 лет в 3,1 раза.  Однако их доля в бюджете здравоохранения не превышает 3 процентов. Замена бесплатной помощи платными услугами происходит стихийно и бессистемно, Стратегия неявного замещения бесплатной медицинской помощи платной не формулируется в официальных документах и нормативных актах, тем не менее, она реально существует.

Прейскуранты старые 2008 года. Они не окупают себестоимость затрат на рентген, развернутый анализ крови и т.д.

58% пациентов, из числа опрошенных, считают, что  качественное лечение можно получить  только путем оплаты за лечение. По результатам анкетирования 28,6% опрошенных пациентов оплачивают медицинские услуги в руки врачам.

Из числа опрошенных, 26, 9% пациентов ответили, что они произвели оплату за хирургические операции сверх сооплаты. Очевидно, по этой причине, 70,2 % пациентов стационара, считают нужным легально заплатить за медицинскую услугу.

Вывод: необходимо легализировать платные медицнские услуги по новым ценам на медицинские услуги.

Сооплата

Источником дополнительного финансирования учреждений здравоохранения являются средства граждан, уплачиваемых ими в виде сооплаты за лечение в стационарах.

Согласно системе Единого плательщика средства от сооплаты поступают в единый фонд, а затем в соответствии с отчетом первичных медицинских учреждений (больниц) за прошлый год о количестве пролеченных больных, перераспределяются стационарным отделениям.

Сооплата – это единовременная выплата, которую потребитель должен уплатить за каждую предоставленную услугу. Она рассматривается как дополнительный источник финансирования для поставщиков медицинских услуг разных уровней. При получении стационарной помощи выделяют следующие варианты введения сооплатежей населения: доплата вводится за питание и гостиничные услуги; расчет доплат дифференцирован в зависимости от тяжести  и длительности пребывания в стационаре; (6)

Многие руководители медицины считают, что сооплату брать не нужно, т. к. больные сами за свой счет покупают лекарства, и в этой связи много возмущений. Кроме того сам принцип установления объема сооплаты является необоснованным.

В 2003 году ПРООН провел опрос среди жителей Ыссык – Кульской области о расходах семьи  на медицину в течение 1 года. И эти затраты – в среднем 1200 сомов были заложены в основу сооплаты, что не имеет ничего общего с затратами на конкретного пациента, тем более на конкретный вид болезни.

«Объем сооплаты определяется исходя из потребности здравоохранения в финансовых ресурсах.» - так формулируется в «Положении о порядке со- оплаты населением медикаментов». Отсюда трудно установить критерии размера со- оплаты для отдельного пациента и тем более учесть реальные затраты на его лечение.

С введением сооплаты, больной вынужден многократно оплачивать одну и ту же медицинскую услугу, в итоге не имея гарантии на полное выздоровление.

Сооплата в 2013 году составляля лишь 4% доходов Единого плательщика.

Согласно существующей методике, вместо получения реальной материальной поддержки со стороны государства одни пациенты вынуждены покрывать расходы других больных.

Оплата больного части собственного лечения на наш взгляд является более справедливым путем привлечения пациента для его лечения.

Размер сооплаты должен быть приближен к реальным затратам на каждого отдельного пациента, иначе он не будет знать за что вносится сооплата. Вместо фиксированных соплатежей по отношению к медицинской помощи, целесообразно ввести сооплату по отношению к лекарствам, т.е. оплачивать часть стоимости лекарств, использованных при лечении больного. (Практика например, Турции).

Распределение бюджета.

Расходы финасовых средств на душу населения по регионам республики неравномерны.

Относительное перефинансирование здравоохранения по сравнению с другими регионами страны, происходит в  городе  Бишкеке, что требует дополнительного более детального исследования

При этом следует учесть объективные факторы: в столице находится большинство лечебных учреждений третичного уровня с соответствующим финансированием; из-за отсутствия узких специалистов и при наличии материальной возможности больные со всех регионов стараются лечиться в столице; административные учреждения, ведомства и различные организации государственной системы здравоохранения с соответствующим финансированием также расположеныв Бишкеке.

 

Динамика и структура  расходов программы государственных гарантий по поставщикам  медицинских услуг за 2009-2013 годы.(3)

Показатели	2009		2010			2011				2012			2013			2013 г. в % к 2009 г.
Стационарная помощь	2837,0		2783,9			4298,3				5478,4			6116,9			215,6
Темпы роста к пред. году, в%	100,0		98,1			154,4				127,5			111,7			+11,7%
Амбулаторная помощь	1838,1		2009,4			2866,1				3493,2			3541,4			192,7
Темпы роста к пред. году в %	100,0		109,3			142,6				121,9			101,4			+1,4%
Всего	4675,1		4793,3			7164,4				8971,6			9658,3			206,6
Удельный вес ПГГ по поставщикам мед. услуг, в %
Стационарная помощь	60,7		58,1			60,0			61,1				63,3			-
Амбулаторная помощь	39,3		41,9			40,0			38,9				36,7			-
Всего	100,0		100,0			100,0			100,0				100,0			-

 

Из таблицы мы видим, что  в реализации Программы государственных гарантий, до 63,3 % средств  направляется на оказание стационарной помощи, которая увеличилась в 2013 году по сравнению с 2009 годом почти в 2,2 раза. И за последние 5 лет продолжается тенденция преимущественного финансирования стационарного лечения по сравнению с оказанием первичной санитарно - профилактической помощи населению. Темпы роста расходов на содержание стационарного лечения составили 2013г. в% к 2009г. составили 11,7%, тогда как расходы на первичное звено выросли на 1,4% Количество пациентов, вынужденных обратиться в стационар растет.

Дополнительная программа лекарственного обеспечения, реализуемая лечебными учреждениями первичного уровня, занимает от 1% до 2% общих госрасходов.

Если учесть, что стационары -  наиболее дорогостоящий вид оказания медицинской помощи, по сравнению с амбулаторным – поликлиническим лечением, такое распределение финансов, при их остром дефиците, является неэффективным.

Если обратиться к опыту Белоруссии, где большая часть финансовых средств сосредоточена на уровне поликлиник и первичная помощь оказывается бесплатно, в первичном контакте пациент - врач выявляются патологии  и  70% больных не доходят до критичного уровня и не нуждаются в медицинской помощи на уровне стационаров.  В результате, там сегодня самая высокая продолжительность жизни из всех стран СНГ и самый низкий показатель младенческой смертности.

В этой связи значительную часть средств Единого плательщика необходимо направлять на финансирование поликлинического уровня по сравнению с дорогостоящим стационарным лечением.  Нет финансирования на профилактику болезней

Использование финансовых ресурсов. Важным моментом в реформировании системы финансирования сектора здравоохранения стал переход на формирование и исполнение бюджета на бесстатейной основе  в программном формате.

 

Базовые нормативы для формирования бюджета Программы государственных гарантий по видам оказываемых медицинских услуг в разрезе источников финансирования, сом.(7)

Наименование	2009	2010	2011	2012		2013	2013г. в % к 2009 г.
1.      Республик. Бюджет:
Стационары - базовая ставка	1340	1700	1550	4400		4400	328,3
ЦСМ - подушевой норматив	57,4	79	82	186		176	306,6
Стоматология -подушевой орматив	12,5	15	18	41		40	320,0
Скорая помощь – норматив на 1 бригаду	175000	220000	240000	550000		550000	314,3
1.      Средства ОМС
Стационары	700	750	1200	1650		1950	278,5
ЦСМ/ГСВ	65	70	80	100		100	153,8
ДП ОМС – подушевой норм.	30	30	30	45		45	150,0
2.                  Местный бюджет г. Бишкек
Стационары –базовая ставка	1340	1340	1110		3387	2855	213,0
ЦСМ – подуш. Норм.	-	97	94		220	222,8	-
ГСВ – подуш. Норм.	-	97	93		220	222,8	-
Стоматология	-	16	14		36	32,9	-
Скорая помощь, на 1 бригаду	-	166038	176540		372252	377000	-

 

Особенно высокими темпами выросли нормативы  за счет республиканского бюджета, более чем в 3 раза, из них на оказание стационарной помощи в 3,3 раза. Вместе с ежегодным увеличением нормативов финансирования за пролеченный случай, наблюдается и рост госпитализаций по всем регионам республики. Как видно из анализа расходов на оказание стационарной помощи по статьям затрат, при  общем увеличении расходов  в 2,4 раза наблюдается значительный рост по заработной плате медицинского персонала в 2,7 раза, достигнув  69,3% от общих расходов в 2013 году.  Меньшими темпами росли расходы на медикаменты и питание, соответственно, в 1,7 и в 1,9 раза.

По средствам обязательного медицинского страхования установлены единые нормативы финансирования по всей стране. В 2013 годах  для ГСВ подушевой норматив на одного застрахованного гражданина в год был утвержден в размере 100 сомов,  за пролеченный случай в стационаре – 1950сом.

Сложившаяся сеть медицинских учреждений и порядок взаимодействия между ними таковы, что этапность лечебно-диагностического процесса осуществляется неэффективно: с перегрузкой стационаров, недооценкой возможностей амбулаторно - поликлинических учреждений и при почти полном отсутствии специализированных учреждений для долечивания и ухода.

На лечение льготных пациентов используется 94 процента выделяемых государством  средств.

Заработная плата работников

Заработная плата врачей в Кыргызстане не мотивирует выпускников вузов идти работать по профессии, состоит из гарантированной и дополнительной заработной платы. Ее выплата осуществляется за счет единственного источника – фонда оплаты труда. И премирование работников  здравоохранения производится за счет экономии фонда оплаты труда.

Стимулирование качества труда не выходит за рамки фонда оплаты труда, и дополнительная заработная плата зависит от гарантированной, так как  их сумма соответствует фонду оплаты труда.

Основой мотивации труда в медицине является отказ от повременной системы оплаты труда   и внедрение ее сдельной формы в различных модификациях. Критерием оценки труда медицинского работника является здоровье пациента после лечения. Источником начисления дополнительной заработной платы, может стать фонд создаваемый за счет платных услуг ( пример Турции). 

Государственно-частное партнерство в здравоохранении - это софинансирование и разделение рисков, в отношении объектов здравоохранения и медицинских услуг.

В Кыргызстане государственный сектор не обеспечивает финансирование Программы государственных гарантий, что привело  к снижению объемов бесплатной медицинской помощи.

Объединение активов частного и государственного секторов обеспечивает оптимальное использование ресурсов. В Кыргызстане инвестиции в инфраструктуру здравоохранения  со стороны государства не планируются, поэтому частный инвестор может построить здание современной  столовой и обеспечивать питание согласно диетологическим и санитарным требованиям.

В  рамках Программы государственных гарантий предлагается партнерство путем оплаты медицинских услуг со стороны государства в форме «государственного заказа», по обеспечению граждан медико-санитарной помощью.

• Необходимо открыть государственно-частные экспресс-лаборатории для срочных анализов при каждой больнице и поликлинике.
• Для финансирования ГЧП в сфере здравоохранения могут использоваться такие платежные механизмы, как софинансирование строительства, гарантия выплаты тарифа медицинского страхования за услуги частным медицинским центрам.